تبصره ۱-تعرفه خدمات دندانپزشکی تخصصی که در ردیف تعرفه های عمومی دیـده نشـده چنانچـه توسـط دندانپزشکان عمومی انجام شود معادل ۵۰٪تعرفه تعیین شده برای دندانپزشکان متخصص قابل پرداخت است .

تبصره ۲-هزینه پالپوتومی در مورد دندانهایی که در ادامه ، درمان ریشه آنها توسط دندانپزشک معالج انجام می گردد قابل پرداخت نمی باشد .پالپوتومی کلاً یکبار قابل پرداخت می باشد.

تبصره ۳–هزینه ویزیت در مواردی که در ادامهدرمان،انجام پذیرد قابل پرداخت نمی باشد.

تبصره ۴-پرداخت همزمان دوردیف ترمیمی برای یک دندان مقدور نمی باشد .

تبصره۵-کلیه هزینه های ترمیمی برای هر دندانهرسال یکبار قابل پرداخت می باشد.

تبصره۶ -ارسال رادیوگرافی قبل و بعد از درمان جهت پرداخت هزینه درمانهای ردیف ۱ ،۲،۳ ،۴و ۵الزامیمی باشددر صورت عدم ارسال رادیوگرافی فقط هزینه معادلتعرفه پالپاتومی پرداخت می شود .

تبصره ۷–هزینه درمان کد ۲۲۵شامل باز کردن دندان، آماده سازی فضای کانالها و جاگذاری دارو و همچنین درآوردن داروی داخل کانال و مراحل لازم برای قراردادن ماده پرکردگی نهائی ریشه همراه با کلیه رادیوگرافی های مورد نیاز می باشد

تبصره ۸-تعرفه خدمات پروتز کامل ، پلاککروم کبالتو اکریلی ،تعمیر پروتز وریلاین توسط کمک دندانپزشـکان تجربـی معادل ۵۰٪تعرفه دندانپزشکان پرداخت خواهد شد.هزینه ترمیم توسط دندانپزشک تجربی قابل پرداخت نمی باشد.

تبصره ۹-تمامی خدمات پروتز )دست دندان( هر سه سال یکبار و هزینه روکش هر چهار سال یکبار قابل پرداخت می باشـد. اوردنچر یکبار در طول عمر قابل پرداخت می باشد.

تبصره ۱۰–خدمات پروتز شامل تمام جلسات درمان )تراش و قالبگیری و ساخت تمپ، امتحان فریم، امتحان پرسـلن، روکـش موقت و سمان دائم( می باشد . همچنین در کلیه درمانهای پروتز هزینه لابراتوار لحاظ شده و جداگانه از بیماران قابـل اخـذ نخواهد بود.روکش بالای ۵واحد نیاز به رادیوگرافی بعد و تایید دندانپزشک معتمد دارد

تبصره۱۱–ردیف ۲نیاز به رادیو گرافی قبل و بعد از درمان دارد.

تبصره ۱۲–ردیف ۴همراه با کشیدن قابل پرداخت نبوده و جهت پرداخت رادیوگرافی قبل و بعد از درمان الزامی است.

تبصره ۱۳–همراه با کورتاژ هزینه جرم گیری و بروساژ قابل پرداخت نمی باشد.

تبصره ۱۴–کلیه کدهای مربوط به جراحی لثه و جرم گیری و بروساژ یکباردر سال قابل پرداخت است.

تبصره۱۵-تمام موارد مربوط به ارتودنسینیاز به فتوگرافی قبل و بعد از درمان دارد

تبصره ۱۶-هزینه های فوق برای درمانهای اطفال حداکثر تا سن ۱۲سال قابل پرداخت بوده و برای سنین بالاتر از ۱۲سـال تعرفه سایر جداول محاسبه خواهد شد .

تبصره۱۷: روکش یا ssc هر ۴سال یکبار و جرم گیری و بروساژ سالی یکبار قابل پرداخت می باشد.