۱- تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در خدمات عمومی (۴۴۲۸۱۰۰۰-۰۲۱)
| خدمات عمومی | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۱ | ویزیت | ۳۶۰,۰۰۰ | رایگان |
| ۲ | رادیوگرافی پری اپیکال | ۳۲,۰۰۰ | ۱۶,۰۰۰ |
| ۳ | رادیوگرافی بایت وینگ | ۳۲,۰۰۰ | ۱۶,۰۰۰ |
| ۴ | رادیوگرافی اندو | ۵۰,۰۰۰ | ۲۵,۰۰۰ |
۲- تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در خدمات جراحی (۴۴۲۸۱۰۰۰-۰۲۱)
| خدمات جراحی | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۵ | بیرون آوردن یک دندان قدامی(دائمی) | ۱۰۰,۰۰۰ | ۵۰,۰۰۰ |
| ۶ | بیرون آوردن یک دندان خلفی(دائمی) | ۱۳۰,۰۰۰ | ۶۵,۰۰۰ |
| ۷ | بیرون آوردن دندان عقل معمولی | ۱۸۰,۰۰۰ | ۹۰,۰۰۰ |
| ۸ | کشیدن ریشه باقی مانده | ۱۸۰,۰۰۰ | ۹۰,۰۰۰ |
| ۹ | جراحی دندان عقل نهفته در نسج نرم | ۲۶۰,۰۰۰ | ۱۳۰,۰۰۰ |
| ۱۰ | جراحی دندان عقل نهفته در نسج سخت | ۵۰۰,۰۰۰ | ۲۵۰,۰۰۰ |
| ۱۱ | درناژ آبسه داخل دهانی | ۱۱۰,۰۰۰ | ۵۵,۰۰۰ |
| ۱۲ | درمان درای ساکت | ۶۵,۰۰۰ | ۳۲,۵۰۰ |
| ۱۳ | بخیه | ۷۵,۰۰۰ | ۳۷,۵۰۰ |
| ۱۴ | کشیدن بخیه | ۳۲,۰۰۰ | ۱۶,۰۰۰ |
| ۱۵ | جا انداختن مفصل گیجگاهی-فکی | ۳۲,۰۰۰ | ۱۶,۰۰۰ |
| ۱۶ | جراحی فرنکتومی | ۲۶۰,۰۰۰ | ۱۳۰,۰۰۰ |
۳– تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در خدمات اندو (درمان ریشه) (۴۴۲۸۱۰۰۰-۰۲۱)
| خدمات اندو (درمان ریشه) | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۱۷ | درمان ریشه یک کانال | ۲۴۰,۰۰۰ | ۱۲۰,۰۰۰ |
| ۱۸ | درمان ریشه دو کانال | ۴۵۰,۰۰۰ | ۲۲۵,۰۰۰ |
| ۱۹ | درمان ریشه سه کانال | ۶۸۰,۰۰۰ | ۳۴۰,۰۰۰ |
| ۲۰ | درمان ریشه چهار کانال | ۷۶۰,۰۰۰ | ۳۸۰,۰۰۰ |
| ۲۱ | درمان ریشه هفت بالا و پایین | ۸۵۰,۰۰۰ | ۴۲۵,۰۰۰ |
| ۲۲ | درمان ریشه مجدد تک کانال | ۳۰۰,۰۰۰ | ۱۵۰,۰۰۰ |
| ۲۳ | درمان ریشه مجدد دو کانال | ۵۱۰,۰۰۰ | ۲۵۵,۰۰۰ |
| ۲۴ | درمان ریشه مجدد سه کانال | ۷۸۰,۰۰۰ | ۳۹۰,۰۰۰ |
| ۲۵ | درمان ریشه مجدد چهار کانال | ۸۷۰,۰۰۰ | ۴۳۵,۰۰۰ |
| ۲۶ | درمان مجدد ریشه هفت بالا و پایین | ۹۷۰,۰۰۰ | ۴۸۵,۰۰۰ |
| ۲۷ | اپکسیفیکیشن هر ریشه دندان دائمی (کل جلسات) | ۵۰۰,۰۰۰ | ۲۵۰,۰۰۰ |
| ۲۸ | اپکسوژنزیس هر دندان | ۲۸۰,۰۰۰ | ۱۴۰,۰۰۰ |
| ۲۹ | استفاده از کلیسم هیدروکساید | ۷۰,۰۰۰ | ۳۵,۰۰۰ |
| ۳۰ | پالپ گپ | ۱۲۰,۰۰۰ | ۶۰,۰۰۰ |
۴-تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در ارتودنسی (۴۴۲۸۱۰۰۰-۰۲۱)
| ارتودنسی | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۳۱ | ارتودنسی کامل دو فک با دستگاه ثابت | ۸,۰۰۰,۰۰۰ | ۴,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۳۲ | ارتودنسی یک فک با دستگاه ثابت | ۴,۰۰۰,۰۰۰ | ۲,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۳۳ | ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار | ۲,۰۰۰,۰۰۰ | ۱,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۳۴ | تعمیر پلاک ارتودنسی | ۴۰۰,۰۰۰ | ۲۰۰,۰۰۰ |
| ۳۵ | پلاک فانکشنال | ۳,۵۰۰,۰۰۰ | ۱,۷۵۰,۰۰۰ |
۵- تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در خدمات پریو (۰۲۱۴۴۲۸۱۰۰۰)
| خدمات پریو | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۳۶ | جرمگیری کامل هر فک (روی لثه) | ۱۲۰,۰۰۰ | ۶۰,۰۰۰ |
| ۳۷ | جرمگیری کامل دو فک به همراه بروساژ (روی لثه) | ۲۲۰,۰۰۰ | ۱۱۰,۰۰۰ |
| ۳۸ | بروساژ دو فک | ۱۵۰,۰۰۰ | ۷۵,۰۰۰ |
| ۳۹ | افزایش طول تاج دندان نرم | ۲۹۰,۰۰۰ | ۱۴۵,۰۰۰ |
| ۴۰ | افزایش طول تاج دندان سخت | ۲۴۰,۰۰۰ | ۱۲۰,۰۰۰ |
| ۴۱ | همی سکشن و قطع ریشه | ۳۸۰,۰۰۰ | ۱۹۰,۰۰۰ |
| ۴۲ | پیوند لثه یک دندان | ۵۷۰,۰۰۰ | ۲۸۵,۰۰۰ |
| ۴۳ | دیستال وج | ۲۶۰,۰۰۰ | ۱۳۰,۰۰۰ |
| ۴۴ | جراحی اپیکو | ۵۰۰,۰۰۰ | ۲۵۰,۰۰۰ |
| ۴۵ | جراحی اپیکو دندان مجاور | ۴۲۰,۰۰۰ | ۲۱۰,۰۰۰ |
| ۴۶ | جراحی حذف پلاک یک دندان | ۲۴۰,۰۰۰ | ۱۲۰,۰۰۰ |
۶- تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در خدمات ترمیم (۰۲۱۴۴۲۸۱۰۰۰)
| خدمات ترمیمی | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۴۷ | ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی | ۲۱۰,۰۰۰ | ۱۰۵,۰۰۰ |
| ۴۸ | ترمیم آمالگام دو سطحی | ۲۶۰,۰۰۰ | ۱۳۰,۰۰۰ |
| ۴۹ | ترمیم آمالگام سه سطحی | ۳۲۰,۰۰۰ | ۱۶۰,۰۰۰ |
| ۵۰ | ترمیم بیلد آپ با آمالگام | ۳۶۰,۰۰۰ | ۱۸۰,۰۰۰ |
| ۵۱ | ترمیم کامپوزیت یک سطحی | ۲۸۰,۰۰۰ | ۱۴۰,۰۰۰ |
| ۵۲ | ترمیم کامپوزیت دو سطحی | ۳۴۰,۰۰۰ | ۱۷۰,۰۰۰ |
| ۵۳ | ترمیم کامپوزیت سه سطحی | ۳۹۰,۰۰۰ | ۱۹۵,۰۰۰ |
| ۵۴ | ترمیم بیلد آپ با کامپوزیت | ۴۵۰,۰۰۰ | ۲۲۵,۰۰۰ |
| ۵۵ | ترمیم با گلاس آینومر | ۳۱۰,۰۰۰ | ۱۵۵,۰۰۰ |
| ۵۶ | کامپوزیت لامینیت (ونیر) | ۶۵۰,۰۰۰ | ۳۲۵,۰۰۰ |
| ۵۷ | پین داخل عاج و کانال هر عدد | ۵۲,۰۰۰ | ۲۶,۰۰۰ |
| ۵۸ | فایبر پست (بازسازی تاج جداگانه محاسبه می شود) | ۱۰۵,۰۰۰ | ۵۲,۵۰۰ |
| ۵۹ | اسپلینت دندان با سیم یا بدون سیم (۴تا۶ دندان) | ۵۵۰,۰۰۰ | ۲۷۵,۰۰۰ |
| ۶۰ | کف بندی | ۶۰,۰۰۰ | ۳۰,۰۰۰ |
| ۶۱ | کاشت نگین | ۱۹۰,۰۰۰ | ۹۵,۰۰۰ |
| ۶۲ | استفاده از MTA | ۲۱۰,۰۰۰ | ۱۰۵,۰۰۰ |
| ۶۳ | بلیچینگ هر فک | ۷۲۰,۰۰۰ | ۳۶۰,۰۰۰ |
| ۶۴ | بستن دیاستم به وسیله یک یا چند دندان | ۴۰۰,۰۰۰ | ۲۰۰,۰۰۰ |
۷- تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در خدمات پروتز (۰۲۱۴۴۲۸۱۰۰۰)
| خدمات پروتز | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۶۵ | دست دندان | ۴,۰۰۰,۰۰۰ | ۲,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۶۶ | نیم دست دندان | ۲,۲۰۰,۰۰۰ | ۱,۱۰۰,۰۰۰ |
| ۶۷ | پلاک کرم کبالت دو طرفه | ۲,۱۰۰,۰۰۰ | ۱,۰۵۰,۰۰۰ |
| ۶۸ | پارسیل آکریلی تا ۵دندان | ۶۵۰,۰۰۰ | ۳۲۵,۰۰۰ |
| ۶۹ | به ازاء هر دندان اضافه | ۱۹۰,۰۰۰ | ۹۵,۰۰۰ |
| ۷۰ | ریلاین هر فک | ۵۴۰,۰۰۰ | ۲۷۰,۰۰۰ |
| ۷۱ | ریبیس هر فک | ۷۵۰,۰۰۰ | ۳۷۵,۰۰۰ |
| ۷۲ | تعمیر پروتز شکسته | ۲۵۰,۰۰۰ | ۱۲۵,۰۰۰ |
| ۷۳ | پروتز ثابت PFM هر واحد دندان | ۷۴۰,۰۰۰ | ۳۷۰,۰۰۰ |
| ۷۴ | پست ریختگی | ۳۵۰,۰۰۰ | ۱۷۵,۰۰۰ |
| ۷۵ | روکش تمام پرسلن و یا زیرکونیوم | ۱,۴۰۰,۰۰۰ | ۷۰۰,۰۰۰ |
| ۷۶ | مریلند بریج | ۱,۳۵۰,۰۰۰ | ۶۷۵,۰۰۰ |
| ۷۷ | پرسلن لامینیت | ۱,۴۰۰,۰۰۰ | ۷۰۰,۰۰۰ |
| ۷۸ | دستگاه عادت شکن | ۴۸۰,۰۰۰ | ۲۴۰,۰۰۰ |
| ۷۹ | چسباندن روکشهای قدیمی | ۹۰,۰۰۰ | ۴۵,۰۰۰ |
| ۸۰ | خارج کردن روکشهای قدیمی | ۱۰۰,۰۰۰ | ۵۰,۰۰۰ |
| ۸۱ | فیلیپر تا ۳ دندان | ۵۵۰,۰۰۰ | ۲۷۵,۰۰۰ |
| ۸۲ | نایت گارد | ۴۰۰,۰۰۰ | ۲۰۰,۰۰۰ |
۸-تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در خدمات دندانپزشکی اطفال (۰۲۱۴۴۲۸۱۰۰۰)
| خدمات دندانپزشکی اطفال | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۸۳ | کشیدن دندان قدامی -شیری و دائمی | ۸۰,۰۰۰ | ۴۰۰۰۰ |
| ۸۴ | کشیدن دندان خلفی -شیری و دائمی | ۱۰۰,۰۰۰ | ۵۰۰۰۰ |
| ۸۵ | پالپوتومی شیری | ۲۲۰,۰۰۰ | ۱۱۰۰۰۰ |
| ۸۶ | فلوراید تراپی و بروساژ هر فک | ۱۵۰,۰۰۰ | ۷۵۰۰۰ |
| ۸۷ | فیشور سیلانت | ۱۵۰,۰۰۰ | ۷۵۰۰۰ |
| ۸۸ | روکش SS CROWN | ۵۲۰,۰۰۰ | ۲۶۰۰۰۰ |
| ۸۹ | ترمیم آمالگام یک سطحی | ۲۷۰,۰۰۰ | ۱۳۵۰۰۰ |
| ۹۰ | ترمیم آمالگام دو سطحی | ۳۰۰,۰۰۰ | ۱۵۰۰۰۰ |
| ۹۱ | ترمیم آمالگام سه سطحی | ۳۳۰,۰۰۰ | ۱۶۵۰۰۰ |
| ۹۲ | ترمیم بیلد آپ با آمالگام | ۳۷۰,۰۰۰ | ۱۸۵۰۰۰ |
| ۹۳ | ترمیم کامپوزیت یک سطحی | ۳۰۰,۰۰۰ | ۱۵۰۰۰۰ |
| ۹۴ | ترمیم کامپوزیت دو سطحی | ۳۸۰,۰۰۰ | ۱۹۰۰۰۰ |
| ۹۵ | ترمیم کامپوزیت سه سطحی | ۴۲۰,۰۰۰ | ۲۱۰۰۰۰ |
| ۹۶ | ترمیم بیلد آپ با کامپوزیت | ۴۴۰,۰۰۰ | ۲۲۰۰۰۰ |
| ۹۷ | فضا نگهدارنده | ۵۶۰,۰۰۰ | ۲۸۰۰۰۰ |
| ۹۸ | پالپکتومی قدامی | ۲۱۰,۰۰۰ | ۱۰۵۰۰۰ |
| ۹۹ | پالپکتومی خلفی | ۲۳۰,۰۰۰ | ۱۱۵۰۰۰ |
| ۱۰۰ | سایر درمانها برای اطفال ۲۰% اضافه بر تعرفه بزرگسالان | ||
۹– تعرفه ی دندانپزشکی سال ۱۳۹۹ در خدمات ایمپلنت (۰۲۱۴۴۲۸۱۰۰۰)
| خدمات ایمپلنت | |||
| ردیف | نوع درمان | میانگین تعرفه آزاد | پرداختی بیمار (۵۰ درصد) |
| ۱۰۱ | ایمپلنت کره | ۳,۵۰۰,۰۰۰ | ۲۴۵۰۰۰۰ |
| ۱۰۲ | ایمپلنت سوئیس | ۶,۰۰۰,۰۰۰ | ۴۲۰۰۰۰۰ |
| ۱۰۳ | ایمپلنت آمریکا | ۸,۰۰۰,۰۰۰ | ۵۶۰۰۰۰۰ |
| ۱۰۴ | در صورت نیاز به جراحی و یا تزریق پودر استخوان، مبالغ جداگانه محاسبه می شود. | ||